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Une réforme du système de santé en faveur des femmes : de la parole aux actes.

Mis à jour : 17 déc. 2020

Grégoire Gennetais et Paul Klotz.


Adapter le système de santé aux besoins de la population féminine constitue l’une des urgences impératives de notre civilisation : les défaillances en matière de protection de la santé font subrepticement perdurer un système structurellement inégalitaire dans lequel les souffrances féminines se vivent en silence.

La présente étude de Ligere.fr, appuyée sur un sondage réalisé en ligne auprès de 171 personnes (cf. annexe), dégage deux principaux axes pour une réforme du système de santé en faveur des femmes: créer des systèmes de remboursements plus efficaces et universels et repenser sur le long terme les rapports qui lient médecine et société.


En France, pays précurseur de la protection sociale et instituteur d’une couverture universelle dès 1946, l’exigence se fait plus forte qu’ailleurs. Rappelons l’alinéa 11 du préambule de la constitution du 27 octobre 1946, aujourd’hui intégré au sein du bloc de constitutionnalité: “[La Nation] garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs”.

Hilma Af Klint - The Swan (No 17) - 1915

“L’histoire de notre protection sociale est faite de constructions successives, de la volonté d’hommes et de femmes de construire ensemble cette solidarité que nous avons reçue en héritage” écrivait Simone Veil le 3 Octobre 2005, à l’occasion de l’ouverture du colloque du soixantième anniversaire de la sécurité sociale.

Le rythme du progrès social nous oblige aujourd’hui à questionner l’efficacité de l’accès aux solutions contraceptives, aux protections périodiques et aux soins essentiels pour les femmes.




I. Penser le court-terme : adapter les systèmes de remboursements de la pilule et des protections périodiques.


Penser à la pilule tous les jours, en assumer le coût - qui s’ajoute à celui des protections périodiques - constitue une charge mentale indéniable pour les femmes. Pourtant, le système de remboursement actuel de la contraception, ainsi que celui des protections périodiques, n’est pas adapté. À l’origine du passage sous silence de ces thématiques dans le débat public : un tabou qui n’a pas lieu d’être. Il n’est pas normal, ni acceptable, que ces dépenses nécessaires échappent à la couverture sociale, d’autant plus qu’elles poussent parfois les femmes dans les situations les plus précaires à réaliser des arbitrages. Il apparaît donc nécessaire de modifier le système de remboursement de la contraception féminine et des protections périodiques.


Concernant la contraception d’abord, il existe un parcours gratuit et protégé par le secret médical mis en place pour faciliter l'accès à la contraception des jeunes filles mineures (1), gratuit pour les filles de 15 à 18 ans. Mais le régime est loin d’être le même passé la majorité. Ainsi, d’après l’assurance maladie ameli, le remboursement des pilules de première et deuxième génération est effectué à hauteur de 65% “dans les conditions habituelles pour les femmes majeures”. Ce chiffre est trop bas par rapport au coût que peut représenter le financement de la pilule au cours de la vie d’une femme et s’ajoute par ailleurs au coût de financement des protections périodiques. Aussi, s’agissant des pilules de troisième et quatrième génération, leur coût n’est pas supporté par la sécurité sociale.


Il conviendrait donc de mettre en place, sans conditions, une généralisation du remboursement à 100% de la pilule. C’est en cela que se manifeste l’Etat providence et cette proposition fait d’autant plus sens que la pilule reste d’après Santé publique France (baromètre santé 2016) la méthode contraceptive la plus utilisée chez les 15-25 ans. De manière générale, il n’apparaît plus justifié que les femmes aient à supporter une charge à la fois mentale et financière en raison de leur sexe. Le XXIème siècle doit initier une émancipation des tabous corporels, tout comme la fin du XXème siècle a initié la libération de la parole féminine.




Concernant les protections périodiques ensuite, une étude de l’Institut national d’études démographique (INED), publiée par l’Assemblée Nationale le 13 février 2020 (2) indique que 90 % des jeunes filles en France ont leurs premières règles entre 11 et 14 ans. Considérant que la ménopause intervient en moyenne autour de l’âge de 50 ans, les femmes ont donc leurs règles pendant 38 années. Si l’on établit le nombre de jours que les femmes ont dans leur vie, à raison de 5 jours de menstruations par mois en moyenne, cela représenterait donc, toujours selon l’étude, environ 2 280 jours de menstruations par femme. En estimant qu’une femme utilise en moyenne cinq protections menstruelles par jour, le total de protections utilisées sur l’ensemble d’une vie se porte à 11 400. Or le coût de ces protections est extrêmement variable en fonction du type choisi, des caractéristiques ou de la marque. Dans l’estimation des dépenses liées aux menstruations, il est nécessaire de prendre en compte les coûts liés au renouvellement des sous-vêtements et linge de lit, ainsi que l’achat éventuel d’antidouleurs et les visites de contrôle chez un gynécologue, médecin généraliste ou sage‑femme, dont la tarification varie selon les territoires. Ainsi, d’après l’association Règles élémentaires, “les estimations du budget dédié aux menstruations iraient de 8 000 à 23 000 euros pour la durée d’une vie. D’autres estimations plus basses ont été réalisées ; plusieurs auditions ont notamment mis en avant un budget d’environ 10 euros par mois, soit environ 4 500 euros à l’échelle d’une vie menstruée”.


Étude réalisée par Ligere.fr auprès de 171 personnes.

Une proposition de loi visant à instituer la gratuité des protections menstruelles déposée par La France Insoumise avait été présentée à l’assemblée le 20 mars 2019 mais n’a pas abouti (3). Il semble pour autant nécessaire de poursuivre l’ambition d’adopter une loi garantissant la gratuité et la mise à disposition de protections menstruelles, a minima pour les personnes en situation de précarité. L’Écosse a été en ce sens le premier pays à franchir le pas en Europe en adoptant, le 25 novembre 2020, la proposition de loi sur l’accès gratuit et universel des protections menstruelles.

Enfin, l’Etat français doit, en tant qu’État-Providence dépositaire d’une longue tradition protectrice, emprunter cette voie et accroître tant la sensibilisation que l’éducation sexuelle auprès des jeunes populations. Il s’agit là d’une condition sine qua non de la levée des tabous, trop souvent préjudiciables aux femmes.


II. Penser le long-terme: théoriser un lien nouveau entre médecine et société.


A priori, la France s’est montrée historiquement plus progressiste que ses voisins européens sur les questions relatives aux droits médicaux des femmes, et notamment ceux reliés à la reproduction. En effet, elle a légalisé l’avortement par une loi du 17 janvier 1975, bien avant l’Italie (1978), les Pays-Bas (1980) ou encore l’Espagne (1985). Aussi, la légalisation du recours aux moyens contraceptifs a été consacrée dès 1967, au sein de la “Loi Neuwirth”, là encore devançant des pays tels que les États-Unis d’Amérique (1972) (4) ou l’Irlande (1979).

De même, concernant les pathologies proprement féminines telles que le cancer du sein ou celui du col de l’utérus, la politique française de prévention s’est montrée extrêmement proactive. Depuis 2004, le programme de dépistage du cancer du sein est généralisé à l’échelle nationale et propose un examen clinique biennal chez toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. Ce programme s’appuie sur des ressources importantes et mobilise des organismes ad hoc au sein des collectivités territoriales, tels que les centres régionaux de coordination des dépistages et des cancers (CRCDC). La prévention du cancer du col de l’utérus connaît elle aussi le même traitement: elle fait l’objet d’un programme national de dépistage s’adressant aux femmes âgées de 25 à 65 ans et se répartit tout au long de leur vie selon un schéma visant à abolir tous risques.


De fait, le lecteur mal avisé ne saurait se douter un seul instant de la situation scandaleuse de l’accès aux soins sur tout le territoire. En effet, la réalité ne correspond ni à l’État théorique de notre droit, ni aux objectifs fixés par le ministère des solidarités et de la santé.


Des mécanismes de prévention encore trop insuffisants.


Du propre aveu de Santé Publique France, le taux de participation au programme de dépistage organisé du cancer du sein est en baisse depuis 2012 -date à laquelle il concernait 52,4% des femmes- pour atteindre 48,6% des femmes en 2019 (5). Si ce taux reste d’apparence admirable et constitue une solide illustration de l’État-providence en France, il cache une réalité plus complexe laissant apparaître des discriminations territoriales profondes. En effet, tandis qu’il s’établissait à 57,1 % dans les pays de la Loire, il n’était que de 35,2 % en Corse ou pire, de 23,1 % en Guyane (6). Ces inégalités géographiques de santé ont longtemps été liées à l’hétérogénéité des initiatives locales de communication et de sensibilisation, chacune relevant de la compétence du département. En rendant les politiques de prévention et de dépistages décentralisées, l’État a voulu renforcer la proximité et l’engagement des citoyens, supposément mieux enclins à participer à des programmes de terrain. Mais ce choix politique n’ayant pas été assorti de directives réelles adressées au département, une multitude de modalités de prévention ont vu le jour, d’une efficacité parfois relative et souvent dépendante des priorités politiques du conseil départemental en fonction. L’année 2019 est en ce sens venue annoncer un changement, en faisant passer la compétence des politiques de dépistage du niveau départemental au niveau régional et en inaugurant des Centres régionaux de dépistage CRCDC). Mais la reprise en main apparente du sujet ne fournit pas toutes les garanties: les CRCDC ne sont bien souvent que le résultat de la fusion des organismes de dépistages départementaux préexistants, souvent très hétérogènes et possédant, selon les territoires, des moyens extrêmement variables.

Par ailleurs, si les mécanismes de prévention en France sont encore trop insuffisants, c’est en raison d’un manque d’information des citoyennes à propos de l’intérêt du dépistage. Une étude menée en 2003 mettait déjà en évidence les principaux facteurs influençant la participation des femmes aux dépistages organisés. D’après ses auteurs, la raison la plus évoquée par les non-participantes est l’absence d’information fournie par les médecins de ville (7), souvent moins au fait de l’intérêt du dépistage que les gynécologues (8). Si depuis 2003 la communication autour du dépistage s’est largement améliorée, le nombre de gynécologues a pour sa part grandement diminué et pose un second problème fondamental pour l’efficacité de la prévention. Mais de manière plus générale, cette pénurie de médecins spécialisés sur le territoire met en danger l’effectivité d’un droit fondamental: celui de l’accès aux soins.


La pénurie de gynécologues sur le territoire.


Sur le plan régional, des disparités d’implantation médicale subsistent et croissent. Ainsi, au 1er janvier 2017, six départements français n’avaient aucun gynécologue médical. Seize départements n’en avaient plus qu’un seul. Le suivi gynécologique a pourtant permis en France de diviser par quatre en 20 ans le nombre de cancers du col de l’utérus. Pour reprendre les mots de Mme la Députée M. Panot, “les conséquences de la pénurie de gynécologues médicaux sont déjà réelles, ruptures de suivi, diagnostics retardés et pour la jeune génération un problème d’accès aux soins gynécologiques qui se traduit par une perte d’habitude d’aller consulter et donc des impacts très forts sur la santé de plusieurs générations de femmes”.


Investir.


La pénurie de gynécologues sur le territoire français n’est que l’un des symptômes du phénomène dangereux de la désertification médicale en France. Des populations entières intègrent un nouveau risque: celui de ne pas avoir, en cas d’urgence médicale, un professionnel de santé à proximité. Ainsi, tandis qu’en région PACA, le taux de professionnels de santé disponible pour 100 000 habitants est de 229 médecins spécialisés et 179 médecins généralistes; il tombe à 48 médecins spécialisés et 32 médecins spécialistes à Mayotte. L’inégalité est d’autant plus criante que ce sont les territoires ruraux ou ceux connus pour abriter la plus grande précarité qui sont les plus touchés par la désertification; alors même qu’y résident les populations présentant le plus de risques médicaux. L’exemple de l’île de Mayotte est sans doute le plus frappant, la meilleure illustration du désengagement de l’État en matière de protection de la santé des personnes. Tandis qu’il s’agit du “plus grand désert médical français”, le taux de natalité de l’île est le plus élevé de France (INSEE). Aussi, si l’île compte 22 médecins spécialistes, 17 sont des pédiatres et le territoire d’Outre-mer ne compte aucun dermatologue, un seul cardiologue et un seul gastro-entérologue (9).

Infographie réalisée par Ligere.fr d'après les données de l'INSEE (2019)


Quelle solution l’État peut-il avancer pour résoudre le problème des déserts médicaux, et a fortiori celui de la pénurie de gynécologues en France? La première des réponses concerne bien évidemment l’investissement.

Investir d’abord pour l’installation les nouveaux médecins dans les territoires désertés, en finançant une partie de leur établissement en échange de garanties, notamment l’assurance de rester une période donnée sur le territoire sous peine de remboursement.

Investir aussi dans l’attractivité des territoires, dans les politiques de promotion du tourisme, du patrimoine français et de la ruralité afin que les professionnels soient incités à s’installer dans les lieux désertés.

Investir enfin dans l’innovation technologique, lorsqu’elle peut permettre de pallier le problème de la désertification: ainsi le département de l’Orne a-t-il pu lancer en 2019 le projet “StarTech Médecine, d’un montant d’un millions d’euros. Cet espace médical départemental réunit, dans un bâtiment de 300 m², 9 cabinets tous optimisés informatiquement. Les médecins se voient déchargés de toutes les contraintes administratives et les tâches secondaires et le “temps médical disponible” augmente, ouvrant la voie à un plus grand nombre de consultations (10).


Réformer les règles d’accès aux professions médicales apparaît aussi comme une solution d’avenir. La suppression du numerus clausus par la loi “Ma santé 2022” est un premier pas en ce sens. Mais la France pourrait aussi construire une véritable politique de recrutement des médecins à l’étranger. Seuls 7,4 % des médecins exerçant en France sont titulaires d’un diplôme étranger, contre 30 % au Royaume-Uni (11).




Grégoire GENNETAIS Paul KLOTZ

Vice-président de Ligere.fr Président de Ligere.fr



Notes :


(1) Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013, loi n°2012-1404 du 17 décembre 2012 et décret n° 2013-248 du 25 mars 2013. Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 et décret n° 2016-865 du 29 juin 2016, loi n°2019-1446 du 24 décembre 2019

(2)http://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/ega/l15b2691_rapport-information#_Toc256000031

(3)http://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/textes/l15b1778_proposition-loi

(4) Les arrêts de la Cour Suprême Eisenstadt contre Baird et Griswold c. Connecticut de 1972 étendent la contraception aux couples non mariés.

(5) Santé Publique France, Evolution du taux de participation au DPO du cancer du sein, par âge - Période 2005-2019 , 18 mars 2020.

(6) Santé Publique France, Evolution du taux de participation au DPO du cancer du sein, par région - Période 2005-2019 , 18 mars 2020.

(7) Sancho-Garnier H. et Gallopel K. , “Connaissances, opinions et comportements des médecins généralistes et des gynécologues vis-à-vis des dépistages organisés”, 2003.

(8) Galéa B., “Les inégalités d’accès au dépistage organisé du cancer du sein en région Midi-Pyrénées: état des lieux et perspectives”, mars 2011.

(9)https://www.la-croix.com/Sciences/Sante/Mayotte-plus-grand-desert-medical-francais-2016-06-29-1200772376

(10) http://www.departements.fr/lorne-lutte-contre-desertification-medicale-startech-medecine/

(11) Reynaudi, M. (2012). "La mobilité internationale des professionnels de santé." Note D'analyse (La)(308): 11 , tabl., fig.

Annexe: